A urografia excretora (UGE) é a principal indicação quando se pretende a visualização do sistema pielocalicial e dos ureteres na avaliação de cálculos ou de infecções do trato urinário.
A seqüência radiográfica é variável conforme os objetivos investigatórios. Após o raio X simples e a injeção intravenosa de contraste radiológico, são em geral realizadas radiografias nos seguintes tempos.
1 – Um minuto após injeção de contraste;
2 – Três minutos;
3 – Cinco minutos;
4 – Dez minutos;
5 – 20 minutos;
6 – 35 minutos;
7 – Raio X em pé (casos suspeitos de ptose renal);
8 – Raio X pós-miccional (avaliação do volume residual)
O contraste é, em geral, injetado por via intravenosa em bolo (vida média plasmática de 30 minutos), mas pode-se optar pela injeção gota a gota (vida média plasmática de várias horas). Esta última técnica distende mais o sistema pielocalicial e os ureteres, permitindo boa visualização de toda a via excretora por tempo mais prolongado, não sendo necessário o uso de compressão abdominal.
Eventualmente são realizadas radiografias oblíquas para melhor definição de lesões ureterais duvidosas, para diferenciação de massas ou calcificações intrínsecas ou extrínsecas nos rins ou ureteres, ou para demonstração de alterações nas faces póstero-laterais da bexiga.
Radiografias tardias podem ser obtidas entre uma e 48 horas após administração do contraste. São indicadas em casos de nefrograma retardado para identificar o local da obstrução do trato urinário ou na avaliação de hidronefroses de longa duração. A ausência total de nefrograma na fase precoce da UGE não justifica a solicitação de radiografias tardias. A administração do contraste intravenoso acarreta importantes trocas iônicas e de fluidos nos espaços intra e extravasculares. Há rápido aumento da osmolaridade plasmática, e o volume sangüíneo aumenta cerca de 16%, bem como o débito cardíaco. As alterações hemodinâmicas consistem de vasodilatação periférica, hipotensão transitória, aumento da pressão na artéria pulmonar e taquicardia. Devido aos agentes quelantes existentes nos contrastes, pode ocorrer discreta hipocalcemia, que é responsável por eventuais crises de tetania. As alterações fisiológicas, provocadas principalmente pelos contrastes iônicos, podem gerar situações de risco em pacientes com descompensação cardíaca, em diabéticos azotêmicos, em portadores de mieloma múltiplo, nos hiperuricêmicos ou em pacientes desidratados, principalmente crianças. Os contrastes têm discreta ação nefrotóxica, que se acentua em certas condições clínicas, sobretudo na fase aguda das pielonefrites.
Em pacientes com insuficiência renal, a ultra-sonografia é o método ideal de triagem para excluir hidronefrose. Se for utilizada a UGE, deve-se aumentar a dose do contraste (1,5 a 2 ml/kg de peso) para obter melhor visualização do trato urinário. Entretanto, nesses casos há elevação temporária dos níveis de uréia e de creatinina sangüínea. Nos pacientes com lesão do parênquima renal, quanto maior o nível de creatinina pior será a qualidade da UGE. Na prática, níveis acima de 4,0 mg/100 ml contraindicam a solicitação do exame.
Quando a causa da insuficiência renal é obstrutiva e não parenquimatosa, pode-se demonstrar o local da obstrução em radiografias tardias mesmo que os níveis de creatinina sanguínea estejam mais elevados.
Quando um rim não excreta o meio radiopaco, diz-se que há exclusão renal ou que o rim não é visualizado. Os termos rim não-funcionante e não-excretante não são adequados porque só a UGE não permite este tipo de conclusão.
Atualmente, a UGE é o método de imagem indicado para a investigação das seguintes situações:
• Obstrução ureteral;
• Avaliação de anomalias congênitas do trato urinário;
• Avaliação de infecções urinárias;
• Suspeitas de tumores intraluminares (piélicos ou ureterais);
• Avaliação de hematúrias macroscópicas ou microscópicas;
• Casos que necessitam de investigação completa do trato urinário;
• Complementação da avaliação do trato urinário quando outros métodos de imagem fornecerem informações duvidosas